緑内障
何らかの原因で視神経に障害が起こり、その神経に対応する視野が欠けて視野が狭くなっていき、最悪の場合失明する危険性もあるのが緑内障です。現在、40歳以上のおよそ20人に１人が緑内障とされ、まだ治療を受けていない人も多いと言われています。日本では中途失明原因の第1位となっている病気です。
緑内障の原因の一つとして、眼圧の上昇による視神経の障害が挙げられています。しかし一方、特に日本では正常な眼圧でも緑内障を発生する「正常眼圧緑内障」の患者様も多く、現在では単に眼圧のみで診断せず、各種検査を行って、緑内障の早期発見が努められています。
緑内障には原因により、以下のような種類に分けられます。
原発開放隅角緑内障（正常眼圧緑内障を含む）
隅角（※1）に狭窄や閉塞がみられませんが、繊維柱帯（※2）がだんだんと目詰まりし、房水（※3）が流れにくくなることで眼圧が上昇、緑内障が発症するものです。ゆっくりと進行する慢性的なものです。
この内、「正常眼圧緑内障」は、房水の流れに問題がなく、眼圧が正常値の範囲内（10～21mmHg）でありながら、緑内障を発症するものです。原因として、もともとの視神経の脆弱性（弱さ）などが考えられています。
- ※1（隅角）角膜と虹彩が接している部分で、房水の流出路となります。
- ※2（繊維柱帯）シュレム管という房水の排出路の入り口にある網目状の組織です。
- ※3（房水）目に栄養などを運んだり、老廃物を受け取って排出したりする液体です。この房水の圧力が眼圧と呼ばれます。
原発閉塞性隅角緑内障
繊維柱帯の手前で隅角が狭窄、閉塞してしまい、繊維柱帯が塞がれてしまうことで、房水が流れづらくなり、眼圧が上昇することで発症する急性型の緑内障です。慢性型に移行する場合もあります。急性期では、急性緑内障発作と呼ばれる激しい眼の痛みや頭痛、嘔吐、視力低下などの症状が現れ、早急に対応しないと失明することもあります。深夜に発症することが多いと言われています。
続発性緑内障
他の目の疾病や外傷、ステロイド等の薬剤などが原因で引き起こされる緑内障です。原因となる病気としては落屑症候群、ぶどう膜炎、糖尿病、網膜中心静脈閉塞症等があります。
先天緑内障（小児緑内障）
先天的に隅角に形成異常がみられ発症するものを先天緑内障といいます。特に乳幼児期に高眼圧で牛眼の症状を有するものを「原発先天緑内障」といい、全身疾患や未熟児網膜症など後天的な要因による「続発緑内障」のひとつとされます。
緑内障の主な検査
- 問診
- 自覚症状の有無や、現在もしくは過去に罹った病歴（糖尿病など）、ご家族に緑内障の方はいらっしゃるか、ステロイドなどの薬剤をしようしているか、などをお伺いします。
- 眼圧検査
- 直接目の表面に測定器をあてて測定、もしくは目の表面に空気を当てて測定し、眼圧が高いのか、あるいは正常の範囲内なのかを検査します。
- 細隙灯顕微鏡検査
- 目の表面に光を当て、隅角の状態や前房（水晶体と角膜の間の房水が流れている部分）、水晶体の異常の有無を調べ、緑内障の種類などを診断します。
- 隅角検査
- 隅角鏡とよばれるレンズを直接角膜に当て、隅角が開放か閉塞かを調べます。点眼麻酔や角膜保護剤を使用しますので、痛みはほとんどありません。
- 眼底検査
- 検眼鏡にて眼底（瞳孔の奥）の視神経乳頭部や網膜神経線維層の変化の度合いを調べます。視神経に障害がある場合、へこみ（陥凹）が通常より大きくなっていることが多く、正常眼圧緑内障の診断においても重要な検査になります
- 視野検査
- 視野の欠損があるかどうか、ある場合はその範囲などを調べ、緑内障の有無や進行の度合いを調べます。初期の段階で自覚症状がなくても、この検査で視野の異常が発見される場合も多くあります。
- OCT（光干渉断層計）、OCTA（光干渉断層血管撮影）
- OCTにより網膜神経線維層と視神経乳頭の状態を調べ、さらにOCTを利用し、血流の動きに基づいた血管の構造を調べるOCTAにより、緑内障の程度を確認します。造影剤などを用いないため、アレルギーや副作用の心配もありません。
治療について
緑内障で一度障害された視神経は元に戻らないため、進行を食い止め、失明を回避することが治療における重要なポイントになります。そこで大切になるのは眼圧のコントロールです。「正常眼圧緑内障」の場合でも、眼圧をさらに下げることで負担が軽減され、、症状の改善がみられることがわかっています。眼圧のコントロール方法としては、薬物療法、レーザー治療療法、手術療法があります。
薬物療法
主に房水の産出量を減らしたり、流れを改善したりする薬を用います。当初は点眼薬から始め、改善の状況によっては種類を増やす場合、さらに内服薬や点滴を追加する場合もあります。「急性緑内障発作」は失明の危険があるため、早急な対応が必要です。この場合も、まず薬物で一時的に眼圧を下降させた後、レーザー治療もしくは手術治療を行います。
レーザー療法
眼圧上昇の原因のひとつ、房水の出口である繊維柱帯の詰まりを解消する治療法として、選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）があります。これは線維柱帯で房水の流出を妨げている色素細胞を、特殊なレーザーで選択してつぶし、減らすもので、それにより房水の流出を改善し、眼圧を下げます。
手術療法
点眼薬等の薬物治療やレーザー治療によっても眼圧が下がらず、症状の進行のリスクが非常に高い場合では、外科的手術による治療が選択されることがあります。
これらの手術は、白内障手術と同時に行う場合があります。加齢によって厚くなった水晶体を眼内レンズと入れ替えることは、狭窄あるいは閉塞した隅角の改善に有効だからです。
緑内障手術
緑内障の手術は、その主な原因となっている、眼圧を下げることを目的として行われるものです。いったん緑内障で障害されてしまった視力や視界を回復することは難しいのですが、手術によって眼圧を下げることにより、進行を食い止めることが期待できます。薬物治療やレーザー治療によって眼圧のコントロールが難しい場合に、手術が検討されます。
「正常眼圧緑内障」の場合も眼圧をさらに下げることで、緑内障の進行を抑えられることが分かっています。
手術の種類としては、大きく「流出路再建術」「ろ過手術」「チューブシャント手術」があります。
流出路再建術
原発閉塞隅角緑内障のほか、ステロイドによる緑内障、発達緑内障に対して行われる手術です。この手術には以下の2種があります。
- 隅角癒着解離術
- 原発閉塞隅角緑内障における急性緑内障の発作や慢性緑内障において行います。隅角が癒着することで房水の排出が滞り、眼圧が高くなってしまっている状態を、手術によって剥がして開放し、症状を改善します。加齢による白内障で厚くなった水晶体が隅角を狭めていることも多く、白内障手術を同時に行うことも少なくありません。
- 線維柱帯切開術
- 原発開放隅角緑内障において、房水の流れ道である繊維柱帯の詰りが原因として明らかな場合に行われるもので、繊維柱帯を切開して流れを回復させ、本来の流出路であるシュレム管に房水を流し、眼圧を下げる手術です。
ろ過手術
流出路再建術で効果が得られない場合、さらに眼圧を下げたい場合などに行われる手術です。房水を眼の外に流していくもので、「繊維柱帯切除術」と呼ばれ、繊維柱体を切除してバイパスを作り、房水を外へ流すことで眼圧を下げる手術です。ただし、一旦バイパスをつくっても、創傷治癒の過程でルートが塞がってしまうこともあります。
チューブシャント手術
緑内障チューブシャント手術は、数回の濾過手術を行っても眼圧を下げることが難しい場合、行われる手術です。これはシリコン製のチューブとプレートを留置して排出路をつくり、房水をプレートから眼外に流すもので、チューブを前房に入れる直線チューブタイプと毛様体扁平部挿入タイプがあります。
網膜硝子体手術
網膜硝子体とは、目の奥にある網膜という組織と、その前方の眼球内にある硝子体というゼリー状の物質のことです。網膜は視神経が張り巡らされた、カメラで言えばフィルムにあたるもので、硝子体は透明なコラーゲンの繊維でできており、眼球の内側を満たしています。この硝子体があることで眼球の丸い形が保たれ、外から圧力や衝撃がかかったときにそれらを分散させることができます。
通常は水晶体を通ってきた光は硝子体を通過して奥の網膜まで通しますが、この硝子体の部分に出血や混濁が起こると視力低下をきたします。また、網膜の部分に様々な障害が起こることでも、視力の低下を招きます。こうした網膜硝子体の疾患の治療法として、網膜硝子体手術があります。
網膜硝子体手術の代表的な適応疾患
網膜硝子体手術の適応疾患としては、代表的なものとして、以下のようなものがあります。
網膜剥離
外部からの強い衝撃や、強度近視などで眼球に変形が生じ、網膜が引っ張られてはがれやすい状態になっているなど、何らかの原因があると、網膜に裂け目（網膜裂孔）が生じる場合があります。その下に液化硝子体という水状のものが入り込み、網膜が網膜色素上皮という部分から剥がれてしまう状態が網膜剥離です。網膜剥離が進行すると、視野に黒い幕がかかるように狭くなっていき視力の低下が引き起こされ、放置すると失明の危険があります。
糖尿病網膜症
糖尿病がコントロールされていない状態が続くと、網膜の毛細血管が閉塞して虚血を起こし、出血や黄斑浮腫（むくみ）が引き起こされ、視力が低下します。さらに進行すると新生血管が発生し、硝子体の大出血や牽引性の網膜剥離が生じて、さらに視力が低下し、失明のリスクも高くなります。
黄斑円孔
黄斑とは網膜の中心部にあり、視力に関わる非常に重要な部分です。ここに穴が開いてしまうのが黄斑円孔です。穴が小さい場合でも視野の中心が見えなくなったり、物が歪んで見えたりと、大きな影響を及ぼしてしまいます。高齢の方や近視の方に多く、空気やガスなどを注入して穴をふさぐ手術が行われます。
黄斑前膜
網膜の中心部分の黄斑前面に膜が張ってしまうのが黄斑前膜です。その膜が収縮することにより、物が歪んで見えたり、視力が低下したりします。黄斑円孔よりも発症の頻度は高いとされており、高齢の方や女性に起きやすいと言われています。治療ではこの膜を取り除く手術が行われます。
網膜硝子体手術について
網膜硝子体手術では、角膜（黒目）から3mmほど離れた場所に、カニューレと呼ばれる専用器具を用いて1mmくらいの穴を3ヶ所ほど開け、硝子体カッター、灌流液注入器具、照明を眼球内に挿入します。照明で照らしながら硝子体切除し、網膜剥離や黄斑円孔などの場合は人口の水やガスと入れ替えていきます。糖尿病網膜症や加齢黄斑変性では新生血管を除去して出血を抑えたり、増殖膜を除去したりといった手術が行われます。またレーザー照射による治療が行われる場合もあります。
器具を抜き、切開部から水やガスの漏れがないかを確認すれば手術は終了となります。手術時間は内容にもよりますが、15分～1時間程度で、日帰りで行うことができ、切開部はほとんど縫合の必要はなく、自然に閉じていきます。
硝子体手術は体に負担の少ない低侵襲のもので、その技術も日々進歩しており、感染症などの合併症のリスクも低減されてきています。術後の日常生活も比較的自由に送ることができますが、リスクはまったくのゼロではないため、術後の入浴や洗顔・洗髪、お化粧、仕事、趣味（読書やTV視聴など）、運動、飲酒などについては医師の指示を守るようにしてください。
また黄斑円孔や網膜剥離など、疾患によっては目の中に特殊なガスを注入してすることでしっかり網膜に接着させる必要があります。そのため手術終了後は下向きの姿勢が必要となり、「術後うつむき（下向き姿勢）」など体位の制限があります。下向き姿勢が解除となるのは病気の種類にもよりますので、医師にご確認ください。
レーザー手術
レーザーによる手術には主に、「切開」するためにレーザーが用いられるものと、「凝固」させるためにレーザーが用いられるものとがあります。
切開に用いるケースとしては、白内障手術後の後嚢切開や、急性緑内障発作での虹彩切開などがあります。凝固に用いるケースでは、主に網膜の病気において、病変の組織の一部をレーザー照射によって選択的に凝固させ、病気の進行を止めるという治療に用いられます。
主なレーザー手術の種類
緑内障レーザー治療
緑内障の治療においては、その主な原因となっている、上昇した眼圧を下げることが重要です。いったん緑内障で失われてしまった視力や視界を回復することは困難ですが、レーザー手術によって眼圧を下げることにより、進行の抑制が期待できます。行われる手術としては、選択的レーザー繊維柱体形成術／隅角光凝固術（SLT）、レーザー虹彩切開術／虹彩光凝固術（LI）があります。
- 選択的レーザー繊維柱体形成術／隅角光凝固術（SLT）
- SLTは原発開放隅角緑内障において行うレーザー治療です。従来のレーザー治療と比べても約6000分の1と極めて低いエネルギー光の短いパルスを眼の特定細胞内にあるメラニンに照射することで、房水の流れに障害をきたしている繊維柱体の機能を改善し、眼圧を下げます。
治療時間は約15分です。痛みや組織の損傷はほとんどなく、低侵襲の（体への負担が少ない）治療ですので、アレルギー等により薬物治療による眼圧のコントロールが難しい場合、検討される治療法となっています。2～3年後、再度上昇する場合もありますが、低侵襲のため、この治療をまた行うことが可能です。 - レーザー虹彩切開術／虹彩光凝固術（LI）
- LIは虹彩の周辺にレーザーによって小さな穴をあけ、房水の通り道を作ることにより眼圧を下げる治療法です。原発閉塞隅角緑内障において、急性緑内障発作（急激に眼圧が上昇するなど）が起こった場合や、その予防のために行われます。虹彩にあけた孔は、自然にふさがってしまう場合もありますが、その際は再度、この治療をすることか可能です。
網膜レーザー治療
網膜レーザー治療はレーザー光凝固術とも呼ばれ、網膜の障害のある部分にレーザーを照射してその熱で組織を凝固させ、網膜疾患の進行を止めるという治療法です。照射時間は瞬間的で非常に短く（0.2秒ほど）、疾患の種類や病変の範囲によって数発～数百発当てていきます。治療時間は1回につき5～15分ほどとなっており、適応となるのは、「網膜裂孔」「糖尿病網膜症」「網膜静脈閉塞症」などです。
- 網膜裂孔
- 加齢、強度近視、眼球の打撲などによって網膜に裂け目ができるもので、やがて「網膜剥離」を起こし失明に至るリスクがあります。そこでレーザーにより裂孔の周囲を焼き固めることで、網膜剥離への進行を食い止めます。
- 糖尿病網膜症
- 糖尿病により高血糖の状態が続くと、網膜に張り巡らされた無数の毛細血管にダメージが与えられ、詰まる、眼底出血を起こすなどの障害を引き起こします。すると網膜に酸素や栄養素が届きにくくなるため、「新生血管」が発生するようになります。この血管は非常にもろく、破裂、出血などを起こし網膜を障害して、視力低下や失明に至ることもあります。そこでレーザーを当てて新生血管を凝固させることで、その発生を防ぎ、病状が進行することを抑止します。
- 網膜静脈閉塞症
- 高血圧や脂質異常症、糖尿病などの生活習慣病による動脈硬化の影響が網膜静脈にもおよび、狭窄や血栓等による閉塞が引き起こされる疾患です。それにより血液成分があふれてしまうことで黄斑浮腫を引き起こすと、視力低下や視野欠損などの障害が生じます。そこでレーザーを照射することにより網膜に溜まった血液成分を吸収し、新生血管の発生も抑えます。
レーザー手術の注意点
網膜レーザー治療は日帰りにて行える治療ですが、糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症などの場合は、広範囲にわたる照射が必要になるため、治療を数回に分ける場合があります。また手術をスムーズに行うため「散瞳薬」を点眼し、瞳孔が開いた状態にします。個人差もありますが4～5時間、瞳孔が開いた状態が続くため、手術終了後、しばらくは普段より強くまぶしさを感じる、近くが見えにくい、などの状態になる場合があります。このことから治療当日は車やバイク、自転車の運転は禁止となります。ご来院の際は公共交通機関の利用またはご家族等の送迎をお願いいたします。
